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“11.19”特 大 火 灾 事 故
发生时间:1993年11月19日13时25分
发生地点:深 圳 市 葵 涌 镇 致 丽 工 艺 制 品 厂
伤亡人数:死亡84人,重伤20人,轻伤25
经济损失:260(万元)
事故行业:轻工
事故性质:特大伤亡事故
事故类别:火灾
起 因 物:电气设备
事故原因:设备、设施、工具、附件有缺陷
事故报告:

深 圳 市 葵 涌 镇 致 丽 工 艺 制 品 厂 “11.19”

特 大 火 灾 事 故

(1993年11月19日13时25分 火灾)





一、事故概况及经过



1993年11月19日中午,深圳市龙岗区葵涌镇致丽工艺制品厂发生特大火灾事故,死亡84人(其中女82人,男2人),重伤20人,轻伤25人,烧毁厂房1600平方米和一批原料、设备等,直接经济损失2600000余元。

11月19日13时25分,外资企业致丽工艺制品厂(以下简称致丽厂)厂房一楼东北侧仓库布料堆垛突然起火,火势顺着风向朝厂房东南和西侧迅速蔓延。13时40分镇消防队接到报警,立即出动消防车2辆,消防队员及应急分队民兵21人,5分钟后到达事故现场进行扑救。市消防支队先后调集12个中队20部消防车参加灭火。驻葵涌镇的解放军也调动200多名官兵,以最快的速度奔赴现场灭火救人。由于风大火猛,厂房外面无消防栓,消防车要到1公里以外取水,给扑救工作增加了很大困难。经过奋勇扑救,火势于14时45分得到控制,16时20分被扑灭。



二、事故原因分析



经事故现场勘查及现场残留物取样分析,事故的直接原因是电线短路引燃仓库中的可燃物而蔓延成灾。由于可燃物在燃烧时产生有毒气体,而厂房的疏散通道不畅通,工作场所人员密度大,平时没有进行消防教育和演练,致使大量职工不能及时从火场撤出而中毒窒息,造成重大伤亡。

致丽厂的厂房是一栋3层钢筋混凝土建筑物,建筑面积2166平方米。一楼是裁床车间兼仓库,库房用木板和铁栏栅间隔而成。库内装有裱海棉、哲士布等可燃物堆放高达2米。通过库房顶部并伸出库房搭在铁栏栅上的电线没有套管绝缘。总电闸上用两根2.5毫米粗的铜丝代替保险丝。二楼是手缝和包装车间,西头有办公室;厕所被改作厨房,放有两瓶液化气。三楼是衣车车间。该厂实行封闭式管理。两个楼梯,东边一个用铁栏栅隔开,与厂房不相通;西边的楼梯平台上堆放了杂物。楼下四个大门有两个被封死,一个被铁栏栅隔在车间之外。职工上下班只能从西南方向的大门出入,通过一条用铁栅围成的只有0.8米宽的狭窄通道并打卡。全部窗户安装了铁栏杆加铁丝网。起火初期,火势不大,部分职工试图拧开消防栓和使用灭火器扑救,但因不懂操作方法而未能见效。在一楼东南角敞开式的货物提升机的烟囱效应作用下,火势迅速蔓延到二楼,波及三楼。一楼的职工全部逃出。正在二楼的厂长黄某不组织工人疏散,自己打开窗户爬绳子逃命。二、三楼近300名职工在无人指挥的情况下慌乱下楼逃生。对着楼梯口的西北门被封死,职工下到楼梯口要拐弯通过打卡通道才能从西南门逃出。由于路窄人多,互相拥挤,浓烟烈火,视线不清,加上燃烧的化纤物散发出大量有毒气体,许多职工被毒气熏倒在楼梯口附近,造成重大伤亡。

致丽厂违章安装电器设备,电源开关没有使用保险丝,电线没有套管绝缘,并在电源线下堆放大量可燃物,致使电线短路时所产生的高温熔珠喷溅到下方的货堆上,引燃了裱海棉、哲士布等可燃物品。这是火灾的直接原因。

该厂在车间内设置仓库,用可燃物(木板)作隔墙,致使仓库内着火后迅速烧过隔墙燃向仓库外,加之厂方没有对职工进行安全防火教育,职工自救能力差,厂长又只顾自行逃命,没有组织灭火,因而未能在起火初期将火扑灭。这是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。

该厂违反防火规定,封闭厂房楼梯的安全出口,在疏散通道堆放货物,车间员工密度过大,火灾时无法迅速撤离现场,滞留在厂房内的员工吸入有毒烟气窒息致死。这是火灾中造成重大伤亡的主要原因。

致丽厂于1993年11月19日发生的特大火灾,是厂方一连串违章行为所造成的一起特别重大的责任事故。



三、对事故责任者的处理



1.致丽厂无视国家安全生产法规,雇用无证电工,电线电器安装不符合安全要求,长期超负荷用电;厂房与仓库混用,在电源线下堆放大量可燃物品;堵塞消防通道,车间人员密度过大,没有建立防火安全制度和义务消防队。违反消防管理条例,接到火险隐患整改通知书后,只作了部分整改。在重大隐患没有消除的情况下,采取行贿等不正当手段获取整改合格证。厂领导在发生火灾时没有组织指挥工人灭火和有秩序地撤离,只顾自己逃命。

该厂名义上是来料加工,实际是由港商劳某租用葵涌村厂房办的独资企业,由劳某掌握生产管理大权。黄厂长是协助劳某管理工厂,由司法部门追究劳某、黄厂长的刑事责任。

2.葵涌镇政府的责任。镇政府对致丽厂的整改工作督促检查不力,市消防局对该厂进行防火检查,了解火险隐患,镇政府有人陪同,但没有严格要求该厂整改。“8·5”特大爆炸事故后,深圳市委、市政府再次部署全市检查,提出明确具体要求,镇政府没有认真落实。镇长曾某授意镇经济发展总公司向整治小组行贿说情,要求整治小组给22家没有改好的工厂发整改合格证。由司法部门追究镇长曾某的刑事责任,对镇经济发展总公司有关人员也将作出处理。

3.市消防部门派往葵涌镇的整治小组有关人员的责任。整治小组成员吴某、李某、陆某在检查致丽厂的火险隐患中,虽发了整改通知书,但督促整改不力。整治小组一些成员收受镇经济发展总公司和致丽厂的金钱后,放弃原则,在尚存在重大火灾隐患的情况下,仍发给合格证。由市检察机关立案侦查,依法处理。


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